Вышеприведенные данные указывают на тяжесть наркомании как заболевания для конкретного человека и как социального явления - для общества в целом. Отсюда вытекает необходимость особого внимания со стороны общества к этой проблеме, включающей следующие основные моменты: 1) правовые; 2) медицинские;
3) научные.
Правовые вопросы регламентируются Законом "Об обращении в Украине наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов и прекурсоров с учетом соответствующих положений и требований, действующих в рамках международных конвенций и протоколов ООН. В соответствии с данным Законом утвержден Перечень наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов и прекурсоров, подлежащих специальному контролю в соответствии с законодательством Украины.
Медицинские проблемы включают: медикаментозное лечение наркомании, сугестивну и гипнотерапию, физиотерапию, физическую, психическую и социальную реабилитацию больных.
Из научных проблем наиболее актуальной является изучение патогенеза абстинентного синдрома и психической зависимости от наркотических веществ как основы целенаправленного поиска средств лечения наркомании.
При лечении наркомании пользуются несколькими общими принципами: 1) добровольность, которая является одним из важнейших факторов лечения, 2) индивидуализация лечения, 3) комплексность терапии, которая включает медикаментозные, психотерапевтические и реабилитационные методы.
Медикаментозное лечение наркомании
Общие направления фармакотерапии при наркомании: 1) лечение острой интоксикации при передозировке наркотических веществ, 2) терапия соматических и неврологических нарушений, которые возникают у больных в результате хронической интоксикации наркотическими соединениями, 3) купирование абстинентного синдрома, который вызывается прекращением приема наркотика, 4) медикаментозный влияние на мотивационные и эмоциональные процессы, определяющие формирование аддиктивного поведения больных.
Терапия острых отравлений при передозировке наркотика, а также заболеваний определенных органов и систем (поражения сердца с вероятным развитием инфаркта миокарда, поражений печени, расстройств функции ЖКТ, парезов и параличей периферического происхождения, поражений различных структур центральной нервной системы) не имеет определенной наркологической специфики. Она основывается на методах помощи, которые используются при любых острых отравлениях, также на методах, используемых для лечения терапевтических, неврологических больных подобное.
Наиболее грозным осложнением наркологического характера, которое может наблюдаться у таких больных, является развитие абстиненции, которая переносится очень тяжело и нередко является угрожающей для жизни пациентов. Известно, что при опийной наркомании возникновения основных клинических симптомов у больных в значительной степени обусловлено дисбалансом адренергической, дофаминергической, серотонинергической и опиоидной систем. При этом в организме накапливаются недоокисленные продукты распада наркотических веществ, токсичные метаболиты, гормоны. Транссинаптичним и парасинаптичним путями сначала в ликвор, а затем в кровь поступают различные нейромедиаторы. Указанные нарушения существенно влияют на клиническую картину и динамику абстинентного синдрома. В частности при росте активности симпато-адреналовой системы возникают гипертензия, тремор, бессонница, расширение зрачков, при активации парасимптатичного отдела - чихание, ринорея, слезотечение. В зависимости от соотношения этих нарушений избирается разная тактика медикаментозного лечения.
Тактика назначения лекарственных препаратов при абстинентном синдроме зависит от стадии его развития, возраста больного, его психического состояния, продолжительности хронической интоксикации, сомато-неврологических осложнений [21].
Одним из первых вопросов, требующих решения - скорость прекращения наркотизации. В Украине среди специалистов преобладает точка зрения, что лучше прекращать наркотизацию сразу. За рубежом широко применяют программы контролируемого литической снижение доз назначенного врачами наркотика. Больные убеждены, что постепенное снижение дозы делает окончательный отказ от наркотика более легкой. Этот способ, действительно, имеет свои преимущества. При этом устанавливаются отношения больного и врача на основе большего доверия, что способствует повышению результатов лечения. Иногда литические снижения наркотика необходимое у истощенных, ослабленных наркоманов, людей пожилого возраста в III стадии наркотизации, при злоупотреблении снотворными и транквилизаторами как в III, да и во II стадии зависимости. Например, отмена барбитуратов проводится на 10-15% дозы ежедневно. Вместе с тем, наркотик не назначается при абстиненции у здоровых и молодых больных в I-II стадии, психопатическими лицам, при аггравации. Субъективная тяжесть состояния не является основанием для назначения наркотика. Напротив, во многих случаях страх наркомана пережить тяжелую абстиненцию в будущем удерживает его от возобновления наркотизации. Литические же снижение поддерживает тягу, после короткого облегчения состояния явления абстиненции возобновляются, причем могут быть еще более интенсивными, чем до введения малой дозы наркотика. Если все же из указанных выше причин врач идет на постепенное снижение дозы наркотика, то его назначение распределяется на 5-10 дней, в зависимости от величины дозы, которая использовалась для наркотизации, и тяжести состояния больного. Параллельно со снижением дозы наркотика больному назначают нейролептики в постепенно нарастающей дозе. Если тревога, тоска, явления дисфории прогрессируют, дозу наркотика на 2-3 дня стабилизируют. Увеличение сроков литической снижение дозы наркотика или обновления его назначение после отмены, как правило, приводит к срыву в лечении.
Принципы медикаментозного лечения являются общими для одной стадии наркотизации при различных видах наркоманий [21, 22, 23]. В частности, терапия абстинентного синдрома II стадии опийной наркомании аналогичная с абстиненцией II стадии барбитуровой наркомании или алкоголизма, но отличается от лечения абстиненции III стадии опиизму. Методы обеспечения ремиссии II стадии различных форм наркомании также являются общими в большей мере, чем методы поддержания ремиссии II i III стадии при одной форме. Этапность патогенеза зависимости является общей для различных форм наркоманий. Это позволяет рассматривать методы терапии при любой форме зависимости с точки зрения стадии заболевания. Основой, на которой развиваются различные клинические симптомы зависимости, является соотношение активности адрен-и холинергической систем (эрго-и трофотропных). В частности, в рамках каждой формы мононаркомании можно выделить три этапа абстинентного синдрома:
1) холин-и адренергические возбуждения проявляются в равной степени; этот этап наблюдается в начале II стадии болезни, 2) преобладает адренергические возбуждения, отмечается в конце II стадии заболевания;
3) недостаточность адренергического возбуждения, отсутствие холинергического; проявляется симптоматика анергии; этот этап отмечается в III стадии мононаркомании. Но, например, при эфедриновых наркомании адренергическая система истощается уже во II стадии зависимости. При полинаркотизми, когда появляется дополнительная адренергическая стимуляция, симптоматика сходна с симптоматики мононаркотичнои абстиненции II стадии.
Терапевтического эффекта можно достичь путем подавления возбуждения, которое преобладает, или выравниванием баланса между отдельными системами. С этой целью используют адреноблокаторы, холиномиметики и холиноблокаторы. Типичной в этом отношении является схема лечения опийного абстинентного синдрома.
В качестве адреноблокатора довольно часто при этом больным назначают пироксан, который влияет на центральные и периферические адренореактивни системы. Несмотря на то, что препарат не устраняет парасимпатический влияние, непосредственно после его инъекции на короткий срок у больных исчезают слезотечение, зевота, чихание. Вместе пироксан положительно влияет на психическое напряжение, тревогу, бессонницу у больных, значительно уменьшает интенсивность влечения к наркотику. Препарат вводят по 3 мл 1% раствора под кожу или в мышцы 1-3 раза в день в течение 5-7 дней. Как правило, явления абстиненции исчезают на 3-5 день лечения. Длительное применение пироксан (для предупреждения рецидива абстиненции) может привести к возобновлению психического напряжения, беспокойства, дискомфорта, боли в мышцах, гипоманиакальные состояния. Возможно применение препарата в таблетках. При этом эффект развивается медленнее, но подавление влечения к наркотику более интенсивное. Таким способом пироксан можно применять амбулаторно, в частности для лечения алкоголизма. Он показан во II стадии зависимости, в III стадии его доза снижается и контролируется уровень АД. При его росте выше 130-140 мм рт. в. в период абстиненции III стадии зависимости пироксан необходимо отменить.
В лечении опийного абстинентного синдрома с успехом используют a 2-адреномиметик центрального действия клофелин (клонидин, гемитон, катапресан). Под влиянием препарата тормозится выход норадреналина в синаптическую щель в адренергических нейронах центральной нервной системы. Клофелин проявляет высокую эффективность в отношении соматовегетативных расстройств периода абстиненции [22]. Меньше его влияние на психические расстройства и болевой синдром. На неврологическую симптоматику и патологическое влечение к наркотику клофелин не влияет. Лечение длится 5-7 дней, суточные дозы не превышают 0,6-0,9 мг при трехразовом приеме препарата. Назначение клофелина требует контроля за артериальным давлением. Его лучше не назначать амбулаторно, так как при сочетании с алкоголем или опиатами могут возникать опасные реакции. Пироксан и клофелин недостаточно эффективны при злоупотреблении снотворными и психоделическими препаратами, где более эффективны нейролептики.
Для купирования абстинентного синдрома при наркомании, в том числе опийной и алкоголизме, используют нейролептик тиаприд, который проявляет антидофаминергичний влияние. Препарат обладает седативным, антипсихотическим, противосудорожное, анальгезирующее действие. Он эффективен при гиперкинетических и дискинетични нарушениях, истерических проявлениях, вегетативных расстройствах и, особенно, при болевом синдроме. В первые дни абстиненции тиаприд вводят больным внутримышечно в средней суточной дозе 0,6 г (на три инъекции). При этом уменьшается боль, патологическое влечение к наркотику. Больные становятся спокойнее, менее раздражительными, снижается эмоциональная лабильность. На сомато-вегетативные расстройства (диарея, потливость, слезотечение, насморк и т.п.) тиаприд практически не влияет. Курс лечения составляет 6-9 дней.
Высоко эффективно сочетанное применение тиаприд с клофелином. При этом происходит воздействие на основные нейро-медиаторные механизмы синдрома абстиненции - адренергических (клофелин) и дофаминергический (тиаприд).
В комплексе лечебных мероприятий используются также геминеврин (хлорметиазол). По химическому строению он является частью молекулы витамина В1, но витаминных свойств не имеет, проявляет седативное, снотворное и противосудорожное действие. Влияет также на стойку агрипнию, психоподобными нарушения, тревогу. Действует через ГАМК-эргические систему на дофаминовых передачу, нормализует состояние катехоламинов системы, нарушен при наркотизма. Препарат назначают по 2-4 капсулы (1-2 г геминеврину), при необходимости - через полчаса еще 2 капсулы к успокоению и наступление сна. Его можно также назначать по 3 капсулы в день 2 дня, затем по 2 капсулы в день 3 дня и затем по 1 капсуле 4 дня. Продолжительность лечения составляет 9 дней.
Во II стадии зависимости для облегчения проявлений абстиненции и компульсивного влечения показаны также нейролептики. В острой фазе используют аминазин, затем переходят на назначение этаперазин, антидепрессанта пиразидол, левомепромазину (Тизерцина), тиоридазина (сонапакс), перициазину (неулептил), противосудорожного препарата карбамазепина, который эффективен при маниакальном синдроме, аффективных расстройствах. В больных, в которых кратковременное возбуждение возникло на почве применения наркотиков-депрессантов, нейролептические средства не показаны, так как при взаемопотенциюванни эффектов этих групп лекарств могут развиваться опасные соматические осложнения. При резком угнетении дыхания, вызванном морфином, показано введение налорфин.
Облегчить состояние наркомана на высоте опийной абстиненции может введение 1 мл 5% раствора эфедрина.
При злоупотреблении снотворными препаратами показаны левомепромазин, амитриптилин, карбамазепин. При злоупотреблении стимуляторами применяют бромокриптин, сульпирид, пиразидол, метофеназат (френолон), сиднокарб, глутаминовую кислоту в больших дозах. При злоупотреблении психоделическими препаратами показаны аминалон, который в этой ситуации проявляет транквилизирующее и снотворное действие, и ниаламид (нуредал), который особенно эффективен при сенестопатии.
Для лечения абстинентных проявлений применимы также средства, которые непосредственно влияют на опиатные системы: агонисты, антагонисты, агонисты-антагонисты опиатных рецепторов. К веществам смешанного влияния принадлежит бупренорфин (норфин), который обладает способностью уменьшать явления острой интоксикации за счет частичной антагонистического действия, а острые проявления абстиненции - за счет частичного агонистического влияния на мю-опиатные рецепторы. Препарат вводят в мышцы по 0,3 мг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней. Через 10-15 минут развивается обезболивающий эффект, улучшается психическое состояние больных. Целесообразна комбинация бупренорфина с тиаприд для предупреждения возникновения опийной эйфории. Для сокращения продолжительности абстиненции до 5-6 дней, вместо 10-12, предложено вводить специфический антагонист опиатных рецепторов налоксон. При этом его целесообразно комбинировать с клофелином для облегчения течения симптомов абстиненции, которая спровоцирована налоксоном. Лечение проводят по следующей схеме: ежесуточно назначают клофелин в больших дозах (0,9-1,2 мг) и налоксон - в небольших (0,2 мг); через несколько дней постепенно начинают снижать дозу первого препарата и наращивать - второго (до 1 , 8 мг в сутки); в конце лечения больной получает только налоксон.
При значительных неврозах (тревожность, страхи, подозрительность, бессонница), вегетативных нарушениях применяют транквилизаторы (хлордиазепоксид, сибазон, триоксазин др.), антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин). Механизм действия последних заключается в блокировании оборотного захвата норадреналина и серотонина, т.е. они влияют на основные моменты патогенеза наркомании. При явлениях дисфории показан карбамазепин (финлепсин), сульпирид (эглонил), иногда - препараты лития.
Для ликвидации бессонницы перед сном больному вводят смесь пипольфена (0,05 г), аминазина (0,025-0,05 г) и 1-2 мл кордиамина - у больных II стадии, и пипольфена, седуксена (1-2 мл) и кордиамина - больным в III стадии. После выхода больного из острого состояния снотворное действие проявляют сонапакс, тизерцин, хлорпротиксен, амитриптилин, которые применяют в малых дозах, димедрол, пипольфен и т.д..
Серьезной проблемой является подавление патологического влечения к наркотику. Это достигается введением 1 мл 1% раствора апоморфина, пироксан, клонидина, тизерцин. При опийной наркомании можно добавить дипироксим (под кожу по 2 мл 15% раствора), при злоупотреблении снотворными - амитриптилин и бемегрид (по 10 мл в вену ежедневно), который в этой ситуации действует как противовоспалительный препарат. Высокую способность ликвидировать физическую зависимость к наркотику установлено в медициту (комплекс медихронал и намацит), который прошел клиническую апробацию [11]. Перспективным в этом отношении является изучение лечебных возможностей пептидов-модуляторов - окситоцина, вазопрессина, холецистокинина и т.д., антагонистов ионов кальция, средств, которые модулируют ГАМК-эргические процессы. Указанные вещества, как показывают экспериментальные данные, меняют мотивационно-эмоциональные эффекты наркотиков.
В схему лечения абстинентного синдрома целесообразно включать серосодержащие соединения (натрия тиосульфат, унитиол, магния сульфат), которые проявляют седативное действие, дегидратирующие свойства, снижают сосудистый и мышечный гипертонус, восстанавливают естественную реактивность на другие лекарственные средства, способные подавлять тягу к наркотикам. Натрия тиосульфат вводят в вену по 5-10 мл 30% раствора с раствором глюкозы; на курс - 10-15 инъекций. Магния сульфат используют внутримышечно по
5-10 мл 25% раствора в течение 5-10 дней. Унитиол вводят больным в мышцы по 5-10 мл 5% раствора в течение 5-6 дней. Частично патологическое влечение к наркотику способен подавлять иммуномодулятор пирогенал, который вводят больным в мышцы от 50 до 1000 МПД (минимальных пирогенных доз). Применяют глутаминовую кислоту, постепенно повышая дозу до 10-12 г, которая смягчает, а иногда даже снимает абстинентный синдром и предотвращает рецидивы.
Больным в состоянии абстиненции показаны гепатопротекторы, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики и сосудорасширяющее препараты, ноотропные вещества (нейрометаболической церебропротекторы), комплекс витаминов, особенно А, В1, В6, В12, С, РР, Е.
Положительное влияние на больных в состоянии абстиненции проявляют методы неспецифической дезинтоксикации, комплексное применение лазерных, сорбционных и электрохимических методов терапевтического воздействия подобное.